Markerii biochimici ai necrozei miocardice
a) Troponina I sau T:
Torponina reprezinta un complex format din trei proteine care sunt prezente atat in muschiul scheletic cat si in muschiul inimii, insa care nu se gaseste in muschiul neted (prezente in viscere). Troponina se gaseste atasata de tropomiozina. Ea isi are locul in spatiul dintre filamentele de actina prezente la nivelul muschiului striat. Cand celula striata este stimulata, aceasta duce la aparitia unui potential de actiune, iar canalele de calciu se deschid eliberand calciu in sarcoplasma. O parte din acest calciu se leaga de troponina cauzand o schimbare conformationala care muta tropomiozina astfel incat puntile de miozina sa se poata atasa de acnina si astfel sa se poate produce contractia. Trebuie spus ca tropomiozina blocheaza locul de atasare pentru puntile de miozina astfel impiedicand contractia musculara. Troponina se gaseste atat in muschiul striat cat si cel cardiac,dar versiunile de troponina difera de la un tip de muschi la altul. Principala diferenta consta in faptul ca in subunitatea TnC a torponinei din muschiul cardiac exista doar trei. Troponina este un compus format din filamente subtiri si de care calciul se leaga pentru a realiza contractia sau relaxarea. Troponina are trei subunitati TnC, TnI si TnT. Fiecare subunitate are utilitatea ei.astfel troponina C se leaga de ionii de calciu pentru a produce miscarea. Troponina T se leaga de tropomiozina pentru a forma un complex troponina-tropomiozina. Troponina I se leaga de actina si are rolul de a pastra fix comluxul troponina-tropomiozina.
Diagnostic
Anumite subunitati din structura troponinei (troponina I si T care sunt troponine cardiace) au rol foarte important in diagnosticul diferitelor afectiuni cardiace. Ele sunt indicatori foarte sensibili si specifici la leziunilor de la nivelul muschiului cardiac-miocard. Determinarile din sange se realizeaza pentru a face diferentierea dintre angina instabila si infarctul miocardic la pacientii cu durere toracica. Un pacient care a suferit un infarct miocardic recent va avea un grad de afectare la nivelul muschiului cardiac (miocard) si de aceea a avea un nivel ridicat de troponina T in sange.
Alte afectari:
amiloidoza cardiaca;
contuzii,operatii pe cord sau transplant cardiac;
defibrilare;
defecte de sept atrial;
vasospasm coonar;
miocardita;
cardiomiopatie dilattiva;
hipertrofie cardiaca ;
insuficienta cardiaca;
thicardie supraventriculara.
Alte cauze care duc la cresteri ale troponinei dar care nu sunt de natura cardiaca:
sepsis;
chimioterapie;
hipertensiune pulmonara primara;
insufiienta renala;
embolism pulmonar;
avc;
hemoragie sub arahnoidiana.
Apar la valorile patologice din primele 6 ore ale IMA, ating valoarea maxima la 12-24 ore si persistacrescute 7-10 zile de la debutul accidentului coronarian acut.
Valorile normale ale troponinei T la 6 ore de la debutul durerii toracice, insotite de electrocardiograma normala reduc riscul nediagnosticarii corecte a unui IMA la 0,3%!
Enzimele de necroza miocardica:
b) Creatinkinaza totala (CK
Creatinkinaza este o enzima ce se gaseste in concentratii crescute in miocard si muschii scheletici si, in concentratii mult mai mici, la nivelul creierului. CK are o structura dimerica si apare sub 4 forme:izoenzima mitocondriala si izoenzimele citosolice cu 3 fractiuni: CK-MM (musculara), CK-MB(miocardica), CK-BB (cerebrala). L indivizii sanatosi,nivelul creatinkinazei totale este dat, aproape in totalitate, de izoenzima MM.
Valori normale
10-70 U/l
Cresteri patologice
Valori crescute ale CK se intalnesc in:
infarct miocardic;
unele boli musculare;
eforturi fizice mari;
sarcina;
soc;
postoperator.
Exista 3 tipuri de CK:
Cantitatea mica de CK care se regaseste in mod norml in sange provine, in special, din muschi. Nivelul de CK din sange creste atunci cand celulel din sange sau inima sunt ranite. Medicul poate dori efectuarea acestei analize daca pacientul prezinta dureri in piept sau alte semne si simptome ale unui atac de cord. La 4-6 ore dupa producerea atacului, concentratia de CK incepe sa creasca, atingand cel mai inalt nivel la 18-24 ore, iar in decursul a 2-3 zile recapata valorile normale. Testul se efectueaza pentru pacientii cu boli cardiace,durei musculare sau stari de slabiciune. Un nivel crescut de CK, sau unul n crestere, indica faptul ca muschii pacientilor au fost suprasolicitati, sau ca exista daune la nivelul inimii si altor muschii. Incepe sa creasca in ser dupa 6 ore de la debutul marii crize anginoase, atingnd valorile maxime la 12-24 ore de la aceasta si revine la normal dupa 3-4 zile. Au semnificatie diagnostica numai cresterile depasind de cel putin 2 ori valorile normale. CK este cazul unor leziuni traumatice sau boli ale muschilor scheletici striati (infectii i.m, resuscitare, diverse traumatisme, efort fizic intens, sustinut, miozite, hipotermie, hipotiroide).
Creatinkinaza MB (CK-MB):
Are o specificitate mai mare pentru necroza miocardica fata de CK totala. Valoarea sa reprezinta in mod normal <5% din valoarea CK totale. Au semnificatie diagnostica pentru IMA cresterile CK-MB depasind de cel putin 2 ori valorile normale. CK-MB incpe sa creasca in ser la 6 ore de la debutul IMA, atinge valorile maxime la 12-24 de orre de la aceasta si revine la normal dupa 72 ore de la debutul IMA.
Transaminaza glutamic-oxaloactica sau aspartataminotransferaza (TGO=ASAT) si lactatdehidrogenaza (LDH) au o valoare diagnostica redusa in IMA, deoarece sunt enzime nespecifice pentru necroza miocardica. Cresterea lor inIMA este tardiva, dupa primele 24 si respectiv 48 de ore de la debutul acestuia, putand fi utile diagnosticului in cazul prezentarii tardive. Reprezentarea schematica dinamica a valorilor enzimelor de necroza miocardica in cazul infarctului miocardic acut.
c) Glicemie (crestere nespecifica in cadrul IMA). Glicemia se refera la cantitatea de glucoza din sange. Exista foarte multe subtante care intra in categoria zaharuri/zaharide: fructoza, lactoza, galactoza, zaharoza, dar glucoza constituie ce mai importanta sursa de energiepentru organismul uma. Glucoza provine din dieta (zahar si produse zaharoase, miere, cartofi, faina,cereal), dar poate fi sintetizata si la nivelul tesuturilor, din oric tip de constituent (inclusiv grasimi si proteine, prin fenomenulde glucineogeneza). Pentru a junge din sange la nivel celular, glucoza trebuie sa strabata membrana celulara. Acest proces este facilitat de insulina, un hormon pancreatic. Cand insulina este eliberata in sange, nivelul glicemiei scade. Gluoza care nu s efoloseste imediat de catre organism este stocata in ficat, rinichi si muschi sub forma de glicogen. In momenul in care organismul are nevoie de glucoza pentru producerea de energie, glocogenul este eliberat de catre tesuturi si transformat in glucoza astfel incat nivelul glicemiei creste. Nivelul glucozei in sange poate varia in functie de foarte multe aspect: dieta, activitatea fizica, boli, medicamente, stres si chiar in functie de momentul din zi la care s emasoara. Astfel, dimineata devreme nivelul glicemiei este mai ridicat datorita eliberarii hormonilor hiperglicemianti (fenomenul dawn-dawn in limba engleza inseamna zori). In anumite cazuri, ca urmare a unor nivele prea scazute de glucoza, organismul poate raspunde exagerat, prin eliberarea in sange a unei cantitati mari de glucoza (efectul Somogyi). In mod normal, dupa o masa, nivelul glicemiei in sange creste, ceea ce stimuleaza eliberarea insulinei de catre pancreas. Insulina va stimula patrunderea glucozei in celule, ceea ce va scadea nivelul zaharului in sange. In cazul unei persoane cu diabet zaharat, fie organismul nu produce suficienta insulina, fie insulina produsa nu acioneaza adecvat. Prin urmre, nivlul glicemiei ramane ridicat (hiperglicemie). Daca diabetul nu este diagnosticat la timp si trtamentul nu este instituit se pot produce afectari ale vaselor de sange, inimii, ochilor (retinei), rinichilor, sistemului nervos si altor organe. Hipoglicemia, adica o cantitate mai scazuta decat valorile normale ale glucozei in sange poate fi cauzata de diferite boli metabolice, andocrinopatii (boli ale glndelor andocrine, care secreta hormoni) sau boli hepatice. In cazul pacientilor ci diabet zaharat, hipoglicemia poate aparrea ca urmare a tratamentului medicamentos sau dietei inadecvate.
d) Hemoleucograma
Hemoleucograma completa este o analiza care masoara urmatoarele cntitati:
numarul de globule rosii din sange – eritrocite (RBC);
numarul de globule albe din sange – leucocite (WBC);
cantitatea totala de hemoglobina din sang (HGB);
procentul d globule rosii (hermatocrit) (HTC);
media volumului globulelor (MCV) – marimea globulelor roii;
media globulara a hemoglobinei (MCH);
oncentratia medie a hemoglobinei (MCHC);
numarul de trombocite (PLT).
Hemoleucograma completa este un test care poate fi furniza diagnostice pentru numeroase boli. Rezultatele pot sa reflecte probleme cu volumul sangelui (deshidratare) sau pierderi de sange. Poate deasemenea sa indice disfunctionalitati in producere, ciclul de viata si rata distrugerii celulelor de sange, precum si infectii acute sau cronice si alergii. Celulele rosii (RBC)transporta hemoglobina (HCB) care in schimb transporta oxigenul. Cantitatea de oxigenreceptionata de tesuturi depinde de numarul si funtionarea celulelor rosii si hemoglobinei. Valorile MCV, MCH si MCHC reflecta marimea si concentratia de hemoglobina a celulelor si sunt folosite in diagnosticarea diferitlor tipuri de anemie. Celulele albe (WBC) sunt mediatori ai inflamatiilor si ale raspunsului imul. Exista diferite tipuri de celule albe care in mod normal apar in sange:
neutrofile;
monocite;
eusinofile;
bazofile;
limfotice.
Valori normale
Eritrocite RBC (variaza cu altitudina):
a) barbati: 4.7 – 6.1 milioane celule/microlitru;
b) femei: 4.2 – 5.4 milioane celule/microlitru.
Leucocite WBC: 4,500 – 10,000 celule/mcL;
Hematocrit HTC (variaza cu altiudinea):
a) barbati: 40.7 – 50.3%;
b) femei: 36.1 – 44.3%.
Hemoglobina HCB (variaza cu altiudinea):
a) barbati: 13.8 – 17.2 g/dl;
b) femei: 12.1 – 15.1 g/dl.
MCV: 80-95 femtolitru;
MNH: 27-31 pg/celula;
MCHC: 32-36 g/dl.
e) Teste de coagulare (necesare tratamentului trombolitic si/sau anticoagulant) Testele de coaular sunt analize de sange care masoara timpul necesar unui individ dea coagula in conditii standard. Testele de coagulare lent coguleaza sangele unei pesoane(masoare cat de bine si cat de repede).
Timpul de protrombina (timpul Quick), INR
Se foloseste in supravegherea tratamentului anticoagulant la pacientii care iau acest tip de tratament (de exemplu warfarina, un anticoagulant puternic).
APTT (Timpul de tromboplastina partial activata)
Valori normale: 25-36 secunde;
Se foloseste pentru monitorizarea terapiei cu anticoagulante (heparina, de exemplu). Astfel, in acest caz este de dorit o valoare de 1.5-2.5 ori mai mare pentru ca terapia sa fie considerata eficienta.
Timpul de scurgere
indicator al integrarii functiei trombocite;
exista 4 metode prin care cesta sa evolueze, printre care metoda Duke si Ivy;
se practica o incizie minuscula la nivelul pielii (lobului urechii cel mai adesea) si se masoara timpul scrurs intre acest moment si oprirea completa a sangerarii;
in functie de metode, acest timp de refeinta (considerat normal) este diferit (2 - 3 minute pentru metoda Duke, 1 – 9 minute pentru metoda Ivy).
Agregarea trombocitara
trombocitele sunt cele mai mici celule sanguine;
cand un vas este lezat,plachetele sanguine se aglomereaza si formeaza agregate care adera intre ele si de peretele vasului de sange lezat;
testul de agregare plachetara masoara gradul in care trombocitele din proba de sange prelevata se aglomereaza pentru aforma agregate dupa adaosul unei substante care stimuleaza acest proces (colagen, ADP-adenozin bifosfat).
Timpul de trombina (plasmatica)
masoara viteza fibrinoformarii (formarii cheagului de fibrina)’
masurarea conversieifibrinogenului la fibrina permite o evaluare rapida a cantitatii de fibrinogen existenta in sange;
trombina este substanta care determina activitatea fibrinogenuilui in fibrina;
valori normale 10-15 secunde;
un rezultat anormal (prelungit) determina efectuarea unor teste suplimentare, mai specifice, de evaluare diferentiata a factorilor de coagulare.
Fibrinogenul plasmatic
masoara direct nivelul fibrinogenului in sange;
dl pentru un adult 125-300mg/valori normale: 200-400 mg nou-nascut;
dl/valori normale: 0,6-1,9 mg.
f) Fibrinogen
Fibrinogenu este factorul I plasmatic al coagularii. Fibrinogenul este o proteina globulara prezenta in plasma sanguina care, sub actiunea trombinei, este hidrolizata partial rezultand o proteina insolubila. Afectarea nivelului plasmatic al fibrinogenului este expresia afectarii directe a diverse organe, intre care si a ficatului, ca sediu principal al sintezei sale.
Valori normale
Continutul in fibrinogen al plasmei sanguine este un mod normal cuprins intre valorile de 240-290 mg la 100 ml, la ambele sexe.
g) Uree, creatinina
Creatinina. Valori normale:
la adult –uree:30-45 mg% (300mg/kg corp/zi
- continutul de azot (azotul ureic sanguin): 10-20 mg%
la copil: ureea sanguina=0,1-0,3g/l;
la sugar: 0,1-0,2 g/l;
la nou-nascut: 40-70 mg/kg corp/zi0,1-0,2g/l.
Interpretarea variatiei valorilor
Valorile serice ale ureei sunt dependente de 3 factori: catabolismul proteic (aduse prin aport alimentar sau produse de catre organism), diureza (eliminarea urinara), si capacitatea functionala renala. Din acest motiv se cere ca rezultatele acestui test sa fie corelate cu rezultatele altor teste cum ar fi testarea creatinemiei si a acidului uric sanguin.
>35 mg/dl
Raportul Uree/Creatinina in conditiile unui aport normal (1 g/kg corp/zi) este:
20-35 mg/dl (medie=25);
25-40 mmol/l (medie=35);
10-16 mg/dl (medie=12) daca dozam BUN.
Creatinina
Creatinina se sintetizeaza in tesutul muscular prin intermediul unui proces de transformare a creatinei.
Cantitatea de creatina convertita in creatinina este direct proportionala cu masa de tesut muscular din organism.
Sinteza creatininei are loc in ficat si rinichi. Creatinina, ca si ureea, este eliminata prin urina. Ambele substante se gasesc in concentratii fiziologice constante in sange, care le transporta. Concentratia de creatinina in urina poate fi utilizata ca valoare de referinta pentru excretia unor analiti (albumina, alfa-amilaza).
Valori normale
In sange:
la adulti: 0,5-1,2 mg creatinina la 100 ml;
la copii: 1,2 creatinina la 100ml.
In urina:
0,8-1,9 g creatinina/24 h.
2.IMAGISTICE
a) Electrocardiografia
Electrografia (ECG) este o inregistrare grafica a activitatii cardiace electrice captata prin electrozi plasati la suprafata corpului in anumite pozitii. Inregistrarile clinice sunt facute pe hartie care are un carionaj ce permite masurarea rapida a intervalelor de timp si voltaj. Liniile verticale de timp sunt la distanta de 1mm, fiecare a cincea linie fiind ingrosata. La viteza obisnuita de inregistrare de 25 mm/s, 1mm=0,04 s, iar intre doua linii groase 0,20s. Liniile orizontale permit calibrarea oltajului, 1mm=0,1mV, iar 10mm=1mV.
Standardizarea ECG
Unda P reflecta depolarizarea atriala, initiind de fapt ciclul cardiac.
Depolarizarea venriculara este reprezentata de complexul QRS. Unda Q este prima unda negativa, atunci cand la revenirea la linia izoelectrica nu este urmata de o unda pozitiva, comlexul este numit QS. Daca dupa unda R apare a doua unda pozitiva, aceasta este notata R “ansamblul fiind considerat RR”. Unda reprezinta repolarizarea musculaturii ventriculare urmata uneori de unda U, cu mecanism inca necunoscut. Repolarizarea musculaturii atriale este reprezentata de omica unda numita Ta, dar aceasta este dificil de identificat depoarece ea se desfasoara pe parcursul intervalului PR si a complexului QRS. Intervalul intre sfarsitul complexului QRS si inceputul undei T este numit segmentul ST, el reprezentand perioada de timp intre depolarizarea ventriculara si repolarizarea rapida a lor. Intervalul dintre debutul depolarizarii atriale (P) si debutul depolarizarii ventriculare (Q sau R) orienteaza asupra timpului de conducere atrio-ventricular, valori normale situandu-se intre 0,12-0,21 s. Durata complexului QRS, normala intre 0,04-0,10 s reprezentand timpul necesar pentru depolarizarea musculaturii ventriculare. O aproximare a perioadei refractere a ventriculilor poate fi obtinuta prin masurarea intervalului QT, de la debutul QRS pan la sfarsitul undei T.
Criteriile de recunoastere a ritmului sinusal sunt urmatoarele:
prezentarea undelor P inaintea fiecarui complex QRS in toate derivatiile;
succesiune ritmica a undelor P cu distante P-Pegale;
distanta P-QRS constanta, cu timpul de conducere 0,12-0,21s;
undele P pozitive in derivatiile standard, mai ample in D2, uneori bifazice +- in D3;
variabilitatea respiratorie a distantelor P-p si R-R nu depaseste 0,12s.
Standardizarea ECG
Pentru o analiza de rutina a unei ECG se urmaresc 2 aspecte majore:
stabilizarea ritmului de baza, cu identificarea eventualelor tulburari de ritm si de conducere si a frecventelor cardiace;
analiza morfologica a traseului de baza,
A) SEMIOLOGIA UNDEI P
Durata undei P nu depaseste 0,07-0,09 s la copii si 0,10-0,11 s la adulti, existand o relativa dependenta de frecventa cardiaca. Amplitutidean nu depaseste 0,25-0,30mV in derivatia in care este cel mai mare D2. forma undei este convexa, cu o mica denivelare pe ramura descendenta sau cu o incizura in varf, datoriaasincronismului fiziologic intre cele doua atrii, primul activandu-se cel drept.
Unda P lipseste de pe traseul izoelectric, neexistand activitate atriala in urmatoarele situatii:
blocurile sinoatriale intermitente sau complete;
extrasistole si tahicardii paroxistice ventriculare;
fibrilatie atriala in care undele “F”unlocuiesc unda P normala;
flutter atrial, in care unda “F”, inlocuieste unda P normala.
Unda P poate fi mascata prin coincidenta cu complexul QRS sau cu unda T. Coincidenta cu complexul QRS se produce in extrasistole si ritmuri medionodale, in focarele migratorii supraventriculare ce coboara pana la partea inferioara a nodului atrioventricular si in disociatia atrioventriculara izoritmica.
Coincidenta cu unda T se poate produce in tahicardii paroxistice supraventriculare si in tahicardii sinusale cu diastola foarte scurta, in blocul atrioventricular gradul I cu alungirea importanta a intervalului PQ, in cel de gradul I cu transmitere2/1 si in tipul Wenckebach, la sfarsitulperioadei si in extrasistole atriale precoce.
Morfologia undei Pse schimba in extrasistolele atriale, iar in cele supranodale este negativa (D2, D3, VF), situat inaintea complexului QRS, iar cu intervalul PR sub 0,12s. Exista si alte relatii intre unda P si QRS care apar foarte rar in practica si care depasesc nivelul studiului semiologic, cum sunt focarele supraventriculare migratorii.
Supraincarcarea si hipertrofia atriala este un sindrom ECG ce indica o crestere a cantitatii de sange din acea cavitate, aparuta ca urmare a unui obstacol in golirea sau majorarea volumului de umplere.
Hipertrofia atriala dreapta se caracterizeaza prin cresterea undei P care depaseste 0,25-0,30 mV, ajungand si la 0,60-0,70 mV.
Voltajul crescut este datorat sumarii prin coincidenta a vectorilor celor doua atrii, durata undei ramanand normala. Forma undei in D2 si D3 si a VF este ascutita, simetrica, ogivala cu subdenivelare moderata secundara a segmentului PR. In V1 si V2 unda P este difazica +-, partea pozitiva fiind mai ampla, dar ambele varfuri sunt ascutite.
Hipertrofia atriala dreapta apare in cord pulmonar cronic si in insuficienta cardiaca dreapta, stenoza si insuficienta tricuspidiana si in unele cardiomiopatii cu supraincarcarecord drept.
Hipertrofia atriala stanga se caracterizeaza prin cresterea duratei undei P, dar cu amplitudine normala. Unda este bifazica cu doua varfuri distincte separat printr-un interval mai mare de 0,03s, primul corespunzand acticitatii atriale drepte iar cel ce-al doilea activitatii atriului stang. In D1 si D2 undele sunt pozitive, aproximativ egale in timp ce in D3 apare in difzism +- zerovalent cu predominant negativ. In VL este toteauna pozitiv, in VF si V1 este difazic. Hipertrofia atriala stanga apare in stenoza si insuficieta mitaral, stenoza si insuficienta aortica, insuficienta cardiaca stanga, cardiopatii congenitale cu fortarea cordului stang.
Hipertrofia biatriala sumeaza caracterele ambelor supraincarcari. Unda P este totdeauna larga peste 0,11s, dar cu amplitutune mai mare de 0,3 mV, cel putin in una din derivatiile standard, forma undei este boltita, usor neregulata, uneori cu un ultim varf negati in D3. In V1 este larga cu un difazism foarte amplu, larg, cu cresterea deosebita aamplitudinii portiunii pozitive.
B) SEMIOLOGIA INTERVALULUI PQ(PR)
Analiza intervalului PQ furnizeaza date esentiale pentru dignosticul tulburarilor de conducere atrio-ventriculare. Durata lui se poate prelungi sau scurta, la care se adauga si stricarea relatiei dintre unda P si complexul QRS>
Prelungirea intervalului PQ peste limitae normale releva o intarziere de conducere atrioventriculara si a fasciculului Hiss, aspect cunoscut sub numele de bloc atrioventricular gradul I .
Cauzele pot fi fiziologice (sportivi, tineri, vogotonici) sau patologice (cardita, reumatoida, miocarditele, ateroscleroza, cardiopatii congenitale, sau dupa administrarea de digitelice sau chinidina).
Scurtarea intervalului PQ apare in sindrom de preexcitatie ventriculara si in extrasistole sau ritm nodal superior.
Alterarea relatiei P-QRS caracterizeaza blocul atrioventricular de gradul II si III.
C) SEIMOLOGIA COMPLEXULUI QRS
Tulburari de conducere intrafentriculara
Durata complexului QRS apreciata la nivelul liniei izoelectrice este cuprinsa intre 0,07-0,10s. O durata mai mare indica tulburare de conducere a influxului nervos prin retaua specificata sau masa miocardica vntriculara. Caractere de baza ale sindromului electrocardigrafic de tulburare de conducere intraventriculara sunt urmatoarele:
deformarea complexului QRS, cu aparitia unei portiuni de traseu ingrosata si neregulata;
largirea complexului QRS, cu intarzierea deflexiunii intrinsecoide in derivatii situate in fata ventriculului blocat;
modificarea de tip secundar a complexului terminal ST-T, in opozitie neta fata de QRS;
devierea neobisnuita a axului electric.
BLOC DE RAMURA DREAPTA
Se caracterizeaza prin prelungirea complexului QRS peste 0,12s cu intarzierea activarii ventriculului drept.
BLOC DE RAMURA STANGA
Se caracterizeaza prin cresterea duratei complexului QRS peste 0,12s, cel mai des in jur de 0,15s ca epresie a activitatii ascincrone a celor doi ventriculi.
HIPERTROFIA VENTRICULARA
Reprezinta o supraincarcare ventriculara care se poate realiza prin:
cresterea presiunii pe care trebuie sa o dezvolte ventriculul ca urmare a existentei unui obstacol (stenoza) sau rezistenta (hipertrofie) care se opune la ajectie-tipul sistolic sau presiune;
cresterea volumului bataie printr-o umplere diastolica crescuta (insuficienta valvulara sau sunturi de circulatie)
forme mixte sau combinate.
Criterii fundamentale ECG ale hipertrofiei ventriculare stangi:
cresterea amplitudinii QRS in derivatii standard: D1, aVL, aVF, aVR;
cresterea amplitudinii complexului QRS in derivatiile toracice: V5, V6, V1, V2 (R in V5-6 mai mare de 20mm, iarS in V1, V2 mai mare de 20mm);
modificari secundare ale complexului ST-T.
Criterii fundamentale ECG ale hipertrofiei ventriculare drepte:
cresterea amplitudinii QRS in derivatii standard: D1, aVL, aVR;
cresterea amplitudinii complexului QRS in derivatiile toracice: V5, V6, V1, V2 (S in V5-6 mai mare de 20mm, iar R in V1,V2 mai mare de 20mm);
modificari secundare ale complexului ST-T.
D)SEMIOLOGIA COMPLEXULUI ST-T
Segmentul ST este in mod normal izoelectric si doar in V1, V2 poate fi usor supradenivelat cu 1mm. In conditiile patologice poate fi mai mult sau mai putin denivelat, situatie in care se apreciaza:
in ce situatie este supradenivelat si in care este subdenivelat;
forma: rectiliniu, concav spre linia izoelectrica, orizontal, oblic convergent, sau ddivergent spre linia izoelectrica;
tipul unghiular sau rotunjit al jonctiunii dintre QRS si ST.
Unda T isi poate modifica durata, amplitudinea, sensul si forma.
Complexul ST-T reprezint nsamblul repolarizarii ventriculare, suferind modificari sincrone in diverse stari patologice.
Principalele modificari patologice ale complexului ST-T sunt urmatoarele:
tipul de deiere ventriculara sau asincronism ventricular;
tipul de deviere primara;
tipul de ischemie-leziune acuta transmurala sau subepicardica;
tipul de ulburari de repolarizare subendocardica difuza;
tipul de complex ST-T in “treapta”.
b) Fonomecanografie externa
Se inregistreaza in apnee postexpiratorie, timp de 4-5 cicluri cardiace, plasand microfonul in focarele clasice de ascultatie si acolo unde se percepe cel mai bine un anumit fenomen acustic.
Folosind cel putin 3 filtre de sunet se po inregistra zgomote cardiace, sufluri si celelalte zgomote supraadaugate (clacmente, cicluri, galop).
Fonocardograma (FCG) reprezinta inregistrarea grafica a fenomenelor acustice care iau nastere in timpul activitatii cordului.
Zgomotele cardiace sunt datorate vibratiilor miocardului, vaselor si coloanei de sange, in timpul fazelor ciclului cardic. Recent, este reactualizata teoria valvulara, care acorda importanta miscarii valvelor cardiace.
Tehnica de inregistrare a FCG este folosind micofoane piezoelectrice, cu filtre de selectare a componentelor sonore avand frecvente cuprinse intre anumite limite (benzi sau game de frecventa).
Microfoanele se plaseaza in focarele clasice de ascultatie ale cordului.
Focarele de ascultatie ale cordului. Focarul aortei: spatiul intercostal II, parasternal drept,focarul pulmonar spatiul intercostal II parasternal stang; focarul mitralei spatiul intercostal V, pe linia medioclaviculara; focarul pulmonarei: la nivelul apendicelui xifoid.
FOCARELE DE ASCULTATIE ALE CORDULUI
Analiza morfologica al FCG studiaa localizarea zgomotului in cadrul ciclului cardiac, durata, intensitatea si frecventa.
Zgomotul I (Z1): frecventa 30-40Hz, durata 0.12-015”. Se inscrie ca un grup de vibratii cu 3 comvonente (a, b, c).
Debuteaza dupa unda Q pe ECG, fiind datorat vibratiilor peretilor ventriculari, valvelor cardiace si coloanei de sange din timpul sistolei ventriculare.
Zgomotul II (Z2): frecvnta 50-70Hz, durata 0.08-0.10”. Se inscrie ca un grup de vibratii care apare la sfarsitul undei T pr ECG; este determinat de vibratiile produse la inchiderea valvelor sigmoide aortice si pulmonare.
Zgomotul III (Z3): apareca un grup de vibraii de joasa frecventa, in diastola, la 0.12” de Z2,determinate de umplerea ventriculara rapida.
Zgomotul IA (Z4): apare ca un grup de vibratii de frecventa joasa si amplitudine redusa, care precede Z1, determinata de sistola atriala.
Modificarile patologice ale FCG sunt reprezentate de:
dedublarea zgomotelor intereseaza mai ales Z2, prin indepartarea componentelor sale aortica si pulmonara; apare fiziologic in inspir, patologic in hipertensiunea pulmonara;
aparitia de sufluri cardiace, vibratii de vrecventa variabila si durata peste 0,15”; se produc datorita circulatiei turbulente, prin micsorarea diametrului orificiilor valvulare sau cresterea vitezei de circulatie a sangelui; dupa localizarea in cadrul ciclului cardiac, se clasifica in:
sufluri sistolice intre Z1 si Z2; dupa mecanismul de producere pot fi de ejectie (anterograde) sau de regurgitare (retrograde);
sufluri diastolice intre Z2 si Z1;dupa mecanismul de producere pot fi de obstructie (anterograde) sau de regurgitare (retrograde).
Analiza cronologica a FCG permite calcularea timpilor sistolici prin inregistrarea simultana cu alte mecanograme.
c) Carotidograma
Carotidograma sau pulsul carotidian (PC) reprezinta inregistrarea grafica avariatiilor de volum ale arterei carotide in timpul ejectiei ventricului stang (VS).
Tehnica de inregistrare este prin pleismografie fotoelectrica sau folosind transductori mecanici plasati in dreptul arterei carotide, la nivelul marginii interne a muschiului ternocleidomastoidian.
Analiza morfologica distinge doua faze.
Integistrarea sincrona a cartido-gramei (PC) fonocardiogramei (FCG) si electro-cardiogramei (ECG). Este reprezentata mdalitatea de calculare a timpilor sistolici (QZ2, EJ, PEJ) si a timpului de semiascensiune (t ½):
faza sistolica incepe cu punctul E ce corespunde deschiderii sigmoidelor aortice la debutul ejectiei VS; cuprinde unda anacrota sau de percutie, cu o ascensiune rapida la un varf notat B, o unda in platou sau usor descendenta, terminata printr-un numar notat C si o unda rapid descendenta, intrerupta de o incizura notata cu I (incizura dicrota);
faza diastolica cuprinde unda dicrota, de reascensiune, care apare prin ciocnirea undei sanguine de valve sigmoide atunci cand ele se inchid; urmata de o panta descendenta lenta, pana la o noua contractie.
d) Apexcardiograma
Apexcardiograma (ACG) reprezint inregistrarea grafica a vibratiilor produse de miscarile varfului inimii.
Tehnica de inregistrare consta in plasarea micofonului piezoelectric la nivlul spatiului intercostal V, pe linia medioclaviculara, loc in care se palpeaza socul apexian.
Analiza morfologica a ACG permite identificarea unor momente al revolutiei cardiace.
Inregistrarea simultana a electrocardiogramei (ECG), fonocardiogramei (FCG) si apexocardiogramei (ACG).
Unda A:sistola atriala, apare dupa mijlocul unde P si ECG.
Punctul V: inceputul contractiei ventriculare.
Punctul E: deschiderea valvei aortice.
Punctul X: inceputul relaxarii izovolumetrice.
Punctul O (oppening): deschiderea valvelor mitrale.
Punctul F (filling): sfarsitul umplerii ventriculare rapide.
Se pot masura timpii sistolici (CIV= contarctia izovolumetrica, EJ= faza de ejectie) si timpii diastolici (RIV= relaxarea izovolumetrica, PUR= perioada de umplere rapida)
Indicii de amplitudine ai diverselor unde au importanta diagnostica redusa.
Analiza cronologica a ACG permite masurarea urmatoarelor grupe de intervale:
timpii sistolici au aceasi valoare ca si cei determinati de pe alte mecanograme;
timpii diastolici au o importanta practica deosebita, ei reflectand complinta VS; in unele afectiuni cardiace ei sunt modificati inaintea timpilor sistolici care sunt indicatori ai contractilitatii. ACG este mecanograma de electie pentru masurareatimpilor distolici.
e) Jugulograma
Jugulograma (PJ) reprezinta inregistrarea grafica a pulsului venos jugular corespunzand aspectului curbei de presiune din atriul drept.
Tehnica de inregistrare este prin folosirea unor captatoare speciale plasate la nivelul venei jugulare drepte. Este mecanograma cel mai dificil de inregistrat din punct de vedere tehnic.
Analiza morfologica a PJ distinge undele reprezentate in figura III-53. inregistrarea simultana a electrocardiogramei (ECG si a jugulogramei (PJ).
Unda a corespunde contractiei atriale.
Unda c corespunde debutului contractiei VD, care impinge in sus planseul atrioventricular.
Ubda x coincide cu sistola VD si este produsa pentru folirea venelor jugulare in AD.
Unda v corespunde cresteri presiunii in AD (partea ascendenta), deschiderii tricuspidei (varful) si debutului golirii Ad in VD (partea descendenta).
Unda y corespunde fazei de umplere a VD.
fig. III-53
Analiza cronologica nu are importanta diagnostica deoarece pe traseul PJ pot aparea numeroase artefacte.
|
