Boli metabolice ale tesutului osos
1. OSTEOPOROZA
= reducerea masei de os (a matricei osoase de colagen) , urmata de o crestere a riscului fracturilor.
Dupa 50 ani incepe o rezorbtie osoasa fiziologica, masa scheletica scazind la ambele sexe cu 0,3-0,7% pe an, datorita reducerii activitatii osteoblastilor.
Organizatia Mondiala a Sanatatii considera osteoporoza ca fiind una din bolile majore ale epocii moderne, in ceea ce priveste morbiditatea, mortalitatea si costurile (atit ale pacientilor, cit si ale societatii). Se apreciaza ca in urmatorii 20 de ani se va dubla numarul cazurilor de osteoporoza, crestere proportionala cu marirea sperantei de viata a oamenilor.
Osteoporoza este cea mai importanta cauza de fracturi la populatia virstnica, mai ales in tarile dezvoltate.
In aparitia osteoporozei intervin urmatorii factori de risc:
Nivelul maxim de os acumulat pina in decadele 3-4 de viata; acest “capital” osos este influentat de: amprenta genetica, sex, alimentatie, rasa, activitate fizica,etc;
Modificari endocrine (menopauza);
Ereditate (familii de osteoporotici);
Perioade lungi de denutritie (prizonierat, saracie)
Fumatul
Alcool excesiv
Sedentarismul
Traumatisme (mai frecvente la virstnici datorita tulburarilor circulatorii cerebrale, deficitului neuromuscular, folosirii sedativelor in exces, etc)
CLASIFICARE:
1. O. primara:
tip I (postmenopauza) : apare la femei dupa incetarea functiei gonadice; intereseaza in special osul spongios si predispune la fracturi si tasari vertebrale; se datoreaza cresterii activitatii osteoclastolor si se insoteste de valori mari ale calciuriei.
tip II (senila): se pierde os cortical, de aceea se produc mai frecvent fracturi de sold. Afecteaza in egala masura barbati si femei. Se datoreaza scaderii activitatii osteoblastilor.
2. O. secundara:
Boli endocrine (hipertiroidism, hiperparatiroidism, hipercorticism, hipogonadism).
Deficiente nutritionale (malnutritie severa, sindrom de malabsorbtie, deficienta de calciu)
Medicamente (corticosteroizi, anticonvulsivante)
Factori genetici: Osteogenesis imperfecta (sinteza unui colagen anormal)
Inactivitate fizica si imobilizare prelungita: exercitiul fizic in conditii de gravitatie este cel mai important factor in mentinerea echilibrului procesului de remodelare a osului. . O imobilizare completa de 6 luni produce o pierdere a unei treimi din masa osoasa preexistenta. Reducerea marcata a gravitatii (zboruri cosmice) duce la o pierdere rapida a masei osoase
Osteoporoza idiopatica (care nu are o cauza definita) este tipul etiologic cel mai frecvent, reprezentind peste 75% din totalitatea cazurilor. Ea afecteaza 70 - 80% dintre femei (O. postmenopauza) si 60% dintre barbati (O. senila). Osteoporoza idiopatica a adultului si cea juvenila sunt rar intilnite.
Osteoporoza secundara are cel putin 6 forme etiologice, dintre care, cea mai importanta este cea secundara bolilor endocrine, in special osteoporoza cortizonica din sindromul Cushing si dupa tratamentul cu hormoni glucocorticoizi. Ea este intilnita la 20% dintre femeile si 40% dintre barbatii care au avut fracturi.
ANATOMIE PATOLOGICA
Osteoporoza poate fi determinata fie de cresterea resorbtiei de os, fie de scaderea ratei de formare a osului. Aceasta dezechilibrare a activitatii celulelor osteoblastice si osteoclastice se produce in special prin alterarea mecanismelor de reglare, mai ales prin interventia factorilor hormonali. Dupa modul in care este afectat osul, osteoporoza este impartita in doua tipuri:
osteoporoza de tip I, sau trabeculara, a osului spongios care intereseaza in special reteaua de travee osoase. Acest tip este legat de activitatea gonadica. Incetarea acestei functii este insotita de o pierdere accelerata de os trabecular care se poate corecta prin administrari hormonale. Osteoporoza trabeculara predispune la fracturi si tasari vertebrale ce apar mai frecvent la femeie dupa menopauza;
osteoporoza de tip II in care pierderea de os cortical si trabecular se face proportional. in acest tip numarul de osteoclasti este mai mare ca in tipul I, ceea ce s-ar putea explica printr-o secretie crescuta de parathormon. In tipul II se inscriu mai frecvent fractura de sold ce apar cu frecventa egala la ambele sexe.
MANIFESTARI CLINICE: O. se dezvolta insidios, ceea ce face ca uneori sa fi diagnosticata tardiv, cu ocazia producerii unor fracturi.
Durerea se datoreaza microfracturilor, apar predominant pe coloana dorsolombara iar tardiv se poate datora compresiei pe radacinile nervilor spinali.
Pierderea progresiva in inaltime: la 15-20 ani de la instalarea menopauzei coloana se curbeaza datorita microfracturilor vertebrale (in jumatatea anterioara a vertebrelor) cu aparitia cifozei.
Fracturile osoase: spontane sau provocate de traumatisme minime. Cele mai frecvente fracturi se intilnesc la nivelul coloanei vertebrale, colului femural, extremitatii distale a radiusului.
Semnele clinice apar tardiv, dupa o lunga perioada in care pacientii sunt asimptomatici sau acuza vagi dureri dorsolombare, care se accentueaza in ortostatism prelungit sau cu ocazia unor solicitari fizice mai intense, dar ameliorindu-se in repaus.
Osteoporoza devine clinic manifesta atunci cind se pierde cel putin 30% din masa osoasa totala.
Primele semne reale sunt date de aparitia tasarilor vertebrale, care sunt, de fapt, fracturi de corp vertebral. Astfel, apar doua tipuri de dureri (rahialgii):
Acute, in regiunea dorsala inferioara si lombara, instalate brusc, de obicei dupa un efort de mica intensitate; ele pot fi foarte intense, necesitind repaus la pat si se atenueaza progresiv in citeva saptamini; ele nu se accentueaza nocturn (ceea ce le diferentiaza de cele maligne);
Cronice, aparute in intervalul dintre rahialgiile acute. Ele sunt cvasipermanente, inclusiv in timpul activitatilor casnice si pot fi ameliorate de repaus in decubit dorsal.
In formele avansate de osteoporoza vertebrala pot aparea si dureri cervico-scapulare si ale cutiei toracice (prin fracturi costale).
Cauzele rahialgiei sunt:
Tulburarile de statica determinate de microfracturile vertebrale
Tulburarile dinamicii vertebrale prin insuficienta anatomico-functionala a tesuturilor de sustinere
Alte leziuni degenerative ale coloanei vertebrale
Pozitia vicioasa a coloanei
De multe ori, semnele clinice sunt reprezentate direct de complicatiile osteoporazei, cum sunt fracturile. Ele pot aparea spontan sau dupa traumatisme minime. Principalele segmente osoase ce pot prezenta fracturi sunt:
Colul femural
Vertebrele dorsale inferioare si lombare
Oasele bazinului
Extremitatea distala a radiusului
Bolnavii cu osteoporoza (mai ales virstnicii) sunt adesea obositi, astenici, slabiti, irascibili, deprimati.
EXPLORARI PARACLINICE
Radiografia osoasa este pozitiva tardiv, cind s-a pierdut mai mult de 30% din masa osoasa. Corpii vertebrali devin hipertransparenti, apar tasarile vertebrale frecvente si multiple.
Masurarea densitatii masei osoase - este o explorare fidela, ce permite diagnosticul stadiului incipient.
Calciuria - este crescuta in osteoporoza postmenopauza.
TRATAMENT:
Masuri generale: exercitii fizice pentru cresterea tonusului muscular (mers pe jos 2 km pe zi).
Estrogenii (= terapie de substitutie): scad rezorbtia osoasa dar tratamentul trebuie facut cu control ginecologic periodic, deoarece creste riscul neoplaziilor genitale
Difosfonatii (Fosamax) cresc densitatea osului si reduc riscul fracturilor, dar dupa tratament indelungat (mai mult de 2 ani).
Aport adecvat de calciu din alimente.
TRATAMENTUL osteoporozei are anumite particularitati:
Tratamentul profilactic include prevenirea caderilor respective prevenirea poticnirilor, supravegherea medicamentelor (neuroleptice, miorelaxante, somnifere, tranchilizante), folosirea unui baston pentru sprijin, evitarea unei flexiuni mari a trunchiului si a purtarii de greutati si mai ales prevenirea fragilitatii osoase.
Cum 97% din substanta osoasa se constituie inaintea varstei de douazeci de ani, tinerii au nevoie de suficient calciu. Un grup cu risc potential de osteoporoza il constituie fetele tinere a caror asigurare cu calciu este deficitara in toata Europa si al caror calciu este scazut, datorita printre altele si regimurilor pentru slabire; aceste regimuri scad continutul in estrogeni al corpului, reduc aportul de calciu si pot duce la osteoporoza. O atentie deosebita trebuie deci acordata acestei categorii in asigurarea cu suficient calciu. Pentru varsta de 11-18 ani aceasta trebuie sa fie 800-1200 mgzi.
este inca o problema disputata, mai ales de catre medicii endocrinologi, cei reumatologi si cei ortopezi;
vizeaza atit aspectul curativ cit si cel preventiv
se va incepe dupa efectuarea unui bilant complet ce va stabili tipul de pierdere (os cortical sau trabecular), ritmul pierderii (lent sau accelerat) precum si tipul de osteoporoza si eventualii factori de risc
este complex si de lunga durata (3 - 5 ani)
trebuie inceput cit mai precoce (inainte de aparitia fracturilor)
Tratamentul sau prevenirea factorilor de risc implicati in aparitia osteoporozei: fumat, alcool, sedentarism, medicamente (cortizon), diete restrictive, etc.
Osteoporoza poate fi destul de usor prevenita, decit tratata. Printre mijloacele nemedicamentoase recomandate, mai ales pentru femei in perioada de menopauza, se numara gimnastica medicala specifica. Se mai reconda mersul pe jos pe distante de 2-2,5 km / zi si 3 ore de exercitii fizice pe saptamina. Aceste programe de exercitii fizice regulate de intensitate medie pot duce la cresterea masei osoase.
Preventia cea mai activa trebuie sa se adreseze femeilor in perioada de menopauza, cind masa osoasa scade foarte rapid. Unele scheme terapeutice recomanda estrogeni pentru perioade foarte mari de timp, chiar peste 5 ani. Se va face frecvent control genital.
Tratamentul curativ. Se adreseaza osteoporozei constituite, pusa in evidenta prin investigatii radiologice si densitometrice si se manifesta clinic prin fracturile de vertebra, col femural, radius, coaste etc. In tratamentul curativ isi mentin indicatia o buna parte din mijloacele utilizate in profilaxia osteoporozei comune, prezente mai sus: exercitiu fixic, expunerea la razele solare, renuntarea la fumat si la consumul excesiv de alcool, aportul adecvat de calciu in alimentatie, medicamente, fizio-terapie.
Evolutia osteoporozei este imprevizibila, in functie de etiologia sa. In tipurile secundare de osteoporoza, evolutia este favorabila daca se va face tratamentul bolii cauzatoare in paralel cu cel al osteoporozei. Semnele se atenueaza sub tratament, iar invaliditatea este bine tolerata.
Prognosticul este nefavorabil in urmatoarele situatii:
Osteoporoza secundara afectiunilor maligne
La persoanele cu virsta foarte inaintata (peste 70 ani)
Cind au aparut complicatiile (fracturi, mai ales cele de col femural)
Osteogenesis imperfecta (se asociaza cu alte malformatii grave si fracturi multiple)
2. BOALA PAGET A OSULUI
= boala cronica a scheletului caracterizata printr-o structura osoasa anormala, de obicei localizata, constind in rezorbtie osoasa excesiva urmata de formare exagerata de os nou, dezorganizat si slab functional.
Afecteaza populatia de virsta medie ti avansata, cu o usoara predominenta la barbati
Cauze (ipoteze): inflamatorie, ereditara, neoplazica, traumatica, endocrina;
Initial are loc rezorbtia excesiva a osului urmata de formarea exagerata de os nou, anormal structurat, dezorganizat, rapid rezorbit de osteoclastele hiperactive. Intre cele 2 procese de liza si formare osoasa nu exista un echilibru perfect.
TABLOU CLINIC:
80% din pacienti sunt asimptomatici in momentul diagnosticului (care se stabileste de obicei intimplator la o radiografie de bazin)
durerea segmentului afectat, profunda, sfredelitoare, accentuata nocturn si agravata de presiune locala,
deformare osoasa, mai ales a oaselor lungi (a membrelor inferioare), bazin, vertebre, craniu. Oasele lungi devin incurbate (femurul lateral, tibia anterior). Vertebrele cele mai afectate sunt cele lombare, modificind lordoza normala. Craniul afectat se mareste si se ingroasa.
Astenie, adinamie
EXPLORARI:
Radiografia ne arata localizarea, extensia, momentul de evolutie.
Scintigrafia
COMPLICATII:
Fracturi patologice
Degenerare sarcomatoasa, mai ales a femurului
Litiaza urinara
Insuficienta cardiaca cu debit crescut
TRATAMENT:
Terapie supresoare cu calcitonina (inhiba rezorbtia osoasa), citotoxice (actioneaza atit pe osteoblaste, cit si pe osteoclaste) si compusi disfosfonati (inlocuieste celulele hiperactive cu o populatie celulara normala).
|
