INTOXICATII CU ETILEN GLICOL

doza toxica: 100 ml la adult

absortie digestiva rapida

Eliminare:

20 % urinar, nemodificat

< 1 % → acid oxalic

metabolizare → metaboliti toxici (mai toxici decat compusii de origine)

glicolaldehida

glicolat

glioxalat

acid oxalic

etanolul → creste T_1/2 al etilenglicol

Mecanism:

acidoza: anionic gap

acid oxalic → deprimare miocardica, necroza tubulara acuta prin precipitarea sub forma de oxalat de Ca

deprimarea SNC prin metaboliti

Clinic:

Std. I       : 1 - 12 ore postingestie = Deprimarea SNC:

nistagmus, oftalmoplegie

edem cerebral

greata, voma, acidoza, coma, convulsii

Std. II            : 12 - 24 ore = Simptomatologie cardio - pulmonara

tahicardie, tahipnee, hipertensiune arteriala usoara

insuficenta cardiologica congestiva (leziuni ale tesutului miocardic)

colaps

Std. III         : 24 - 72 ore = Renal:

oligurie, necroza acuta tubulara (prin precipitarea oxalatului de Ca → nefrocalcinoza), insuficenta renala

afectiunea renala se poate croniciza

Laborator:

oxalat Ca in urina

hipocalcemie (QT >); mialgii

hiatus anionic crescut (acizi organici crescuti)

hiatus osmotic posibil (50 mg % etilenglicol → 10 mOsm

nivelul sangelui etilenglicol → prin gaz cromatografic

50 mg % → hemodializa

Tratament:

Stabilizare:

corectarea acidozei, depresia respiratorie

echilibrare hidroelectrolitica

Decontaminare: primele ore:

Emeza, lavaj

Cresterea eliminarii:

Hemodializa - scaderea acidului oxalic, scade hiatus anionic

ANTIDOT: ETANOL (blocheaza metabolismul competitiv)→ iv, po (doza ca la metanol)

Piridoxina - 50 mg im de 4 ori pe zi, 2 zile

Tiamina 100 mg im de 4 ori pe zi, 2 zile

Amandoua accelereaza metabolizarea metabolitilor

Nu acid folic, Leucovorin

Cofactori pentru detoxifierea glioxalatului

Tratament de sustinere:

balanta hidroelectrolitica, diureza

hipocalcemia - Gluconat Ca 10 %

acidoza - Bicarbonat de sodiu iv

CURS 6

Intoxicatii care genereaza hipoxie

CO

Surse : combustie incompleta :

Motoare

Incendii

Sobe

Clorura de metilen → "in vivo" → CO

CO:

Neiritant

Inodor, incolor

Putin mai usor decat aerul (0.97)

Concentratia in atmosfera < 0.001% (ppm)

Mecanism :

Afinitatea CO pentru Hb → de 230-270 ori mai mare decat afinitatea O₂-ului → blocarea eliberarii oxigenului la nivelul tesuturilor ( hipoxie) → deficit de transport al O₂-ului → deplasarea curbei de disociere a oxiHb la stanga

T_1/2 al COHb :

3-4 ore in aer atmosferic

30-40 minute atmosfera O₂ 100%

15-20 minute O₂ hiperbar (2.5 atm)

SNC : Intoxicatii severe:

Edem cerebral

Necroza focala hemoragica

Venodilatatie, petesii

Infarcte perivasculare

Foarte vulnerabile sunt :

Cortex

Nucleii bazali

Cerebel

Leziunile nu au specificitate (hipoxie)

Dilatatie venoasa retiniana

Hemoragie peripupilara

Cardio-vascular

Inotropism scazut

Ischemie miocardica:

Dureri precordiale

Dispnee

Diaforeza

Greata

Tulburari de conducere

Extrasistole ventriculare

Fibrilatie atriala

Piele :

Bule asemanatoare cu cele produse de barbiturice, ADT

Culoare visinie

Muschi :

Rabdomioliza → IRA

Sechele SNC :

Neurologice si psihologice:

Orbire

Dementa

Dezorientare temporo-spatiala

Pierderea memoriei

Disfagie

Modificari de personalitate

Psihoze

Tratament:

Stabilizare :

Evacuare din mediu

Ventilatie asistata 100% O₂

Cateter venos, monitorizare cardiaca

Terapia hiperbara:

Creste net eliminarea CO

Controversata ( cost, complicatii, raspuns individual variat; sechele neurologice    la 50 % din intoxicatiile severe cu sau fara terapie hiperbara)

Indicatiile terapiei hiperbare:

COHb    > 40%

Coma, simptomatologie grava

Femei gravide cu > 20% COHb

Cei cu perioada lunga de pierdere a constiintei

Sustinere :

Monitorizare cardio-respiratorie

Examen neurologic → depistare edem cerebral

Corticoizi, manitol

Oxigenoterapia inceteaza cand COHb < 15-20 %

O₂ 100% → 4 ore (maxim) (pH <7.15)

Acidoza → corectare dar nu foarte drastic deoarece favorizeaza disponibilizarea oxigenului spre tesuturi

Surse :

Industriale , laboratoare chimice, plante

Combustie:

Poliuretan , poliacrilonitril

Matase, lana, tutun

Medicamente:

Nitroprusiat

Doze toxice :

Inhalator :

100 ppm intr-o ora

300 ppm → minute

Ingestie :

50 mg    letal (HCN)

KCN 200-300 mg

Absorbtie → rapida

Eliminare → metabolica

CN + tiosulfat Tiocianat + sulfat

Reactia e limitata de cantitatea de tiosulfat

Mecanism : lipsa cianozei, deficit de utilizare a O₂-ului

CN blocheaza citocrom oxidaza consecinta legarii de Fe³⁺ din citocromoxidaza si inhibarea fosforilarii oxidative e blocat transferul de electroni de la citocrom a₃ la oxigen molecular→ organismul este inapt sa-si utilizeze oxigenul → metabolismul devine anaerob → glucide → lactat

Clinic :

Hipoxie celulara inrosire, cefalee, tahipnee respiratie spasmodica, convulsii, coma moare in cateva minute

Absenta cianozei!!!

Tahicardie bradicardie stop cardiac

SNC:

Efecte de debut : greata, voma, senzatiede sufocare, confuzie , naxietate, tahipnee deprimare respiratorie

Cardio-vascular

La doze mari : tahicardie bradicardie tulburari de ritm , hTA , colaps

Diagnostic:

Acidoza metabolica profunda, sange rosu venos, respiratie cu miros de migdale amare, coma cu debut rapid, absenta cianozei, tahipnee

Tratament :

Stabilizare :

Ventilatie asistata, O₂ 100%

Plasare cateter venos

Monitorizare cardiaca

Determinarea pH sangvin

Antidotism :

Methemoglobinizare

MetHb reactioneaza cu complexul CN-citocromoxidaza MetHb +citocromoxidaza

MetHb CN +tiosulfat de Na tiocianat + sulfit de Na + MetHb

Nitrit de amil prima urgenta - perle de 0.2 ml, se inhaleaza 30 minute

Nitrit de Na 3% 10 ml i.v. lent

Tiosulfat solutie 25 % 50 ml i.v. lent se repeta la circa 1 ora

Nitrit + tiosulfat 50% din doze

Hidroxicobalamina

Ca EDTA Na₂

Tratament de sustinere:

Urmarire 2-3 zile

MetHb 20% maxim

Corectarea acidozei (pH < 7.15)

Reechilibrarea hidroelectrolitica

Decontaminare :

Spalatura gastrica , carbune activat in primele 2 ore dupa ingestie

Metode de crestere a eliminarii : hiperoxibarism - daca celelalte metode sunt ineficiente hemodializa, hemoperfuzia - ineficienta

H₂S

Surse:

Descompunerea materiilor organice

Industriale

Industria petroliera

Vopsele

Cauciuc

Apa grea

H₂S:

Incolor

Miros specific (prag 0.02-0.3)

Concentratia maxima permisa (10 minute) <10 ppm

Mecanism:

Citocromoxidazei    → blocheaza respiratia celulara (e considerat mai activ ca CN^- in blocarea citocromoxidazei)

0.2-0.3 ppm → miros detectabil

100 ppm → se pierde mirosul

150 ppm paralizia nervului olfactiv

300-500 ppm → EPA, risc vital, deprimare respiratorie directa

Alte manifestari:

pierderi de constiinta

greturi, varsaturi

ameteli

iritabilitate faringe, conjunctivita

slabiciunea extremitatilor

dispnee

convulsii

EPA cu cianoza

Hemoptizie

Laborator:

SulfHb → incerta semnificatie

Tratament :

Stabilizare:

Evacuare din zona contaminata

Respiratoare autonome → butelii de oxigen

Administrare de oxigen

Anticonvulsivante

Intubatie orotraheala (IOT)

Cresterea eliminarii posibila cu oxigenoterapie hiperbara

Antidot :

Nitriti → MetHb

MetHb + SH^- → SHMetHb

Nitrit de amil inhalare 30 minute

Nitrit de Na 300 mg i.v. ( 10 ml solutie 3 % in 5 minute)

SHMetHb se detoxifica spontan in organism

Tratament de sustinere:

Reechilibrare hidro-electrolitica

Combatere EPA

Intoxicatia acuta cu Pb

Surse :

Poluare

Absorbtie:

Digestiva :

Adult 5-10%

Copii 40%

Plamani 50-70% din doza inhalata (particule cu diametrul < 1 μm)

Piele : tetraetilul de Pb

Distributie :

Circulatie : → hematii T_1/2 =35 zile

Tesuturi moi : → T_1/2 = 40 zile

Oase (depozit) → T_1/2 = 20-30 zile

Eliminare : predominant renal

Mecanism toxicitatii:

Blocarea gruparii SH (tiol) enzimatice si proteice → efecte difuze

Consecinte :

Blocarea biosintezei Hem-ului → anemie

Neuropatie periferica (demielinizare segmentara si periferica)

Encefalopatie la copii

Coma, convulsii

Tulburari neuropsihice

Leziuni tubilor proximali, ansa Henle

Sdr. Fanconi :

Aminoacidurie

Fosfaturie

Acidoza tubulara renala

Glicozurie

Clinic :

Digestiv:

Colici abdominale

constipatie

SN:

Neuropatie periferica motorie → "semnul caderii pumnului" = afectarea extensorilor

encefalopatie la copii

voma persistenta

ataxie

sufocare

convulsii

Triada simptomatica:

Anemie, apatie, anorexie

Tratament :

Antidot → chelatori:

Dimercaprol (DMP,BAL) → in encefalopatia saturnemica

Leaga atat Pb intra cat si cel extracelular

Se injecteaza i.m. profund

12-24 mg/kg/zi in 3-6 prize i.m. → 5-7 zile

efecte adverse:

iritabilitate

anxietate

voma, greata

parestezii

lacrimatie

Ca EDTA Na₂ → leaga Pb-ul extracelular

Doze:

Copii 50 mg/kg/zi

Adult 1.5 g /zi injectabil i.m.; solutii diluate, i.v. 0.2-0.5% durata zile

Se poate asocia cu BAL

Efecte adverse:

Renale → reversibile

Penicilamina → eficienta scazuta

Sustinere :

Mentinerea diametrului urinar

Tratamentul encefalopatiei

Monitorizarea Pb-ului urinar si sangvin

Convulsii → diazepam

Fe

Sursa uzuala : preparate medicamentoase

Doze toxice : > 20 mg/kgc

Doze letale : 180-300 mg

Absorbtia : transferina -feritina

In supradozaj: absorbtia masiva prin depasirea transportului saturabil

Mecanism → efecte:

Depind de capacitatea de transport a transferinei

Fe liber → leziuni vasculare

Eliberare de histamina serotonina

iritatie digestiva → hemoragie gastrica si intestinala

leziuni hepatice → insuficienta hepatica

sdr. hepato-renal

cardio vascular : degenerescenta grasa a miocardului, permeabilitate capilara crescuta, hTA

acidoza metabolica

edem cerebral

Clinic → 4 perioade:

Perioada initiala

Iritatie gastro-intestinala

Acidoza

Hemoragie digestiva

30 min-2 ore postingestie

voma

diaree

pot aparea fenomene nervoase, cardio-vasculare

Perioada linistita :

12 ore

aparenta stabilizare

Perioada recurenta:

12-24 ore

Gastro-intestinal:

Hematemeza

Melena

Perforatie digestiva

SNC :

Letargie

Coma

Convulsii

Cardio-vascular:

Colaps vaso-motor

Cianoza

Edem pulmonar

Ficat / rinichi → IR, tulburari de coagulare, hipoglicemie

Metabolic: acidoza, hipoglicemie

Perioada tardiva:

Obstructie pilorica

4-6 sapt.

Laborator:

Fe normal 100 μg %

50-1000 μg % → intoxicatie marcata

peste 1000 μg % → letal

Tratament:

Decontaminare:

Emeza

Lavaj gastrica

Solutie orala in intoxicatii severe 5-10 g Deferoxamina

Carbune activat → nu absoarbe Fe-ul dar absoarbe complexul Deferoxamina -Fe

Eliminare:

Exsangvinotransfuzia → foarte eficienta

Antidot:

Deferoxamina → cheleaza Fe-ul labil intracelular sau circulant

Complex Deferoxamina-Fe se absoarbe mai putin digestiv

Excretie urinara

Doze:

40-90 mg/kgc i.m. repetat, nu se depasesc 6 g /zi

Durata → pana la disparitia coloratiei urinare

Sustinere:

Fluide

Pierderi sangvine

Arsen

As⁵⁺ < toxicitatea As³⁺

Cel mai toxic complex AsH₃ = gazarsina folosita in industria semiconductorilor

155 ppm → letal

2 mg/ kg → efecte letale

As³⁺ → liposolubil

Distributie :

In sange legat de globulina se redistribuie in organe legat de gruparile proteice SH (tiol)

se depoziteaza in oase, par

Eliminare:

Renal in 4 zile aproape tot absorbit

Mecanism efecte toxice:

Inhibarea fosforilarii oxidative

Lezarea gruparii SH enzimatice (ex: piruvat dehidrogenaza → se acumuleaza acid piruvic in sange)

Organe tinta:

Inima → deprima contractilitatea, vasodilatatie, leziuni vasculare

Gastro-intestinal → dilatatie vase splahnice, rupturi vasculare , sangerari

Rinichi → necroza tubulara, oligurie, proteinurie, hematurie

Piele → eritem, hiperkeratoza, hiperpigmentare, atrofie, piodermite

SNC → resorbtia mielinei, neuropatie senzoriala, atrofie musculara

Hepatic → degenerescenta grasa , necroza hepatica, ciroza

Anexe piele → alopecie, unghii sfaramicioase

Clinic :

Gastrointestinal → 30 minute -2 ore

Voma

Diaree sangvinolenta

Dureri abdominale

Arsuri esofagiene

Miros de usturoi respiratie si saliva

Intoxicatie severa:

Deprimare cardio-circulatorie, soc

Edem cerebral

Cefalee

Letargie

Delir

Coma

Convulsii

Deces → 24 ore-4 zile → insuficienta circulatorie

Sechele ulterioare la supravietuire:

Icter

IR

Mioglobinurie

Diagnostic clinic:

Dureri abdominale intense

Diaree sangvinolenta

Albuminurie

Miros de usturoi

Nivel crescut in par si absorbtie in urina → expunere exogena

Tratament:

Decontaminare:

Ipeca - lavaj 4-6 ore postingestie

Carbune activat → eficacitate relativa

Purgative → eficacitate relativa

Arsenicul nu e usor dializabil

Antidot:

Chelatori:

Dimercaprol (BAL) → toate expunerile la arsen , exceptie AsH₃ inhalator = gazarsina

Doza:

3-5mg/kg i.m la 4 ore 2 zile si 3 mg/kg la 12 ore 7 zile

Eficacitate pentru sdr. hematologic, nu si pentru sdr neurologic

Penicilamina → mai bine tolerata

Oral 50 mg x 4 /zi

Sustinere:

Fluide → electroliti

hTA → fluide, vasopresoare

EKG

Edem pulmonar

AsH₃:

Gaz

Oxigen

Fluide

Exsangvinotransfuzia daca Hb libera > 1.5 g

CURS 7

Intoxicatii cu HIN

Doze toxice = aproximativ 1.5 g

6 g toxicitate severa si moarte

3 mg/ kgc la epileptici → status epilepticus

eliminare completa cu metaboliti (acetilare lenta 27% sau rapida 11%) si nemodificat

Mecanism :

Blocheaza piridoxinkinaza → blocheza implicit enzima piridoxal fosfat dependenta

Scaderea sintezei GABA:

Convulsii → hipoxie - acidoza metabolica

Intermediar toxic → legaturi covalente → necroza centrolobulara

Blocarea conversiei lactat → piruvat prin blocarea NAD

Simptome:

Tulburari grave respiratorii

Oligurie -anurie

Febra

Tahicardie, cianoza, hTA, colaps

Midriaza, fotofobie, nistagmus

Laborator:

Hiperglicemie

Leucocitoza

Hipo/hiper kaliemie

Transaminaze crescute

Hiatus anionic si osmolal

Tratament :

Stabilizare :

Convulsii

Diazepam 5-10 mg repetat

Intubare endotraheala / respiratie asistata

Piridoxina (g/g cu HIN) - antidot

5 g initial repetat la 30 minute

acidoza - daca nu raspunde la diazepam , piridoxima, fluide → bicarbonat i.v. bolus (de obicei rezista la bicarbonat)

Decontaminare :

Spalatura gastrica dupa intubare

Carbune activat

Purgative osmotice

Cresterea eliminarii:

Hemodializa

Hemoperfuzia

In sdr. Hepato-renal

Antidot:

Piridoxima

Sustinere :

Pneumonie de aspiratie → PEEP intern

hTA → fluide

hiperglicemie

monitorizarea EKG, TA, respiratii, diureza, functia hepatica

Intoxicatii cu COF

Toxicitate acuta : insecticide

Diazium 25 g

Malation 60 g

Paration 10-300 mg

Indirecte , foarte liposolubile

Oxidare microzomiala hepatica → malaoxon, paraoxon, diazoxon → supertoxice

Absorbtie → rapida :

Piele

Digestiv → severa

Respirator

Mecanism:

Blocare colinesteraze → criza colinergica

Fara compensare GABA-ergica si DOPAMIN-ergica

Blocarea colinesterazelor >50 % → simptomatologie

Clinic :

Toxosindrom colinergic:

Muscarinic

Repirator

Digestiv

Glande exocrine (salivare, lacrimare, sudoripare)

Cardio-vascular

Pupile

Vezica urinara

Nicotinic:

Muschi striati

Ganglioni simpatici

SNC:

Anxietate

Cefalee

Tremor

Confuzie

Tulburari de vorbire

Ataxie

Coma

Absenta reflexelor

Respiratie Cheynn Stockes

Convulsii

Deprimare respiratorie

Refacerea colinesterazelor e lenta

Simptomatologia persista 1 luna sau mai mult

Diagnostic :

Expunerea → latenta de ore

Sindrom muscarinic

Colinesteraza sangvina

Proba terapeutica la atropina

Toxosindromul neurologic - la distanta ( >18 zile de la momentul ingestiei)

Leziuni ale musculaturii scapulare (sdr. intermediar), leziuni ale nervilor cranieni (neuropatia tardiva)→ foarte greu reversibile

1 fiola atropina (1 mg la 1 ml) → nu apar semne de atropinizare

rezista la doze foarte mari de atropina

se masoara activitatea pseudocolinesterazei

se recolteaza 10 ml sange → centrifugare → plasma → reactie cinetica colorimetrica

la normali : activitate intre 4-8 U /ml

simptomatologie bine definita : < 2 U/ml

Tratament :

Stabilizarea respiratorie:

Respiratie asistata

Oxigenoterapie

Monitorizare cardio-vasculara,

Reechilibrare hidroelectrolitica

Decontaminare:

In primele 4-6 ore

Emetic

Carbune activat

Decontaminarea pielii

Eliminare:

Posibil hemoperfuzie → COF indirecti

Antidot :

Atropina :

Sdr. muscarinic

SNC

Terapeutic 2-4 mg la 15 minute se administreaza pana la aparitia semnelor de atropinizare

Pralidoxima :

Dupa atropinizare

Dar nu > 36 ore → apare fenomen de imbatranire al enzime fosforilate

Reactivatori de colinesteraza

Antagonizarea efectelor nicotinice cerebrale: coma, tremor

1-2 g i.v. lent se repeta 0.5 -1 g la 1 ora

Obidoxima 0.250 g se administreaza 1g/zi

Dupa atropinizare

Dar nu > 36 ore → apare fenomen de imbatranire al enzime fosforilate

ATOX 1 fiola ( 1-2 ml) → are atat proprietati antimuscarinice cat si anti nicotinice

Sustinere :

Reechilibrare hidro-electrolitica

Convulsii → diazepam

Refacere clinica - zile

Colinesteraza :

Liofilizata

Din plasma proaspata

Intoxicatia cu paracetamol

Doze toxice: letala 13-25 g

Absorbtie rapida → 1-4 ore

T_1/2 uzual = 2-3 ore

Intoxicatie >4 ore; coma hepatica > 12 ore

Metabolizare : 90 % paracetamol → sulfo/glucuronoconjugare

Intermediar    toxic (microxaomial ) , conjugare cu glutation → legaturi covalente de hepatocit → depletie de glutation

Sensibilitate individuala inclusiv inductia enzimatica

Leziuni : necroza centrolobulara

Metabolizare renala → intermediar toxic → necroza tubilor renali

Necroza miocardica directa sau secundara

Stadii:

Stadiul I :

Greturi

Varsaturi

Letargie

Anorexie

Stadiul II → falsa linistire

Se instaleaza citoliza hepatica (transaminaze crescute)

Stadiul III - hepatic:

Encefalopatie hepatica progresiva

Voma

Letargie

Coma

Hipoglicemie

Posibilitatea aparitiei sdr. hepato-renal

Stadiul IV - de recuperare

Normalizarea testelor hepatice in circa 15 zile

Tratament :

Decontaminare :

Emeza

Lavaj

Carbune activat

Purgative : sulfat de Na

Hemodializa, hemoperfuzia in cazuri severe → sdr. hepato-renal

Antidot :

Refacere depozite de glutation

Administrare de glutation → nu se practica → nu penetreaza intracelular

Precursori de glutation :

N - acetilcisteina

Preferabil oral

140 mg/kgc → incarcare

doza 70 mg/kgc la 4 ore → 3 zile

AA esentiali : metionina, cisteinamina

Sustinere :

Monitorizare functie hepatica, renala → transaminaze, protrombina

Combatere edem cerebral

Protectoare gastrice

Intoxicatia cu salicilati

9 g :

hiperventilatie

febra

alcaloza respiratorie

21 g :

convulsii

deprimare respiratorie

35 g :

moarte rapida

Mecanismul toxicitatii :

Stimularea centrului respirator, cresterea sensibilitatii centrului respirator la CO₂ → hiperventilatie → alcaloza → mecanism compensator renal → eliminare Na, K,HCO → acidoza metabolica

Blocheaza fosforilarea oxidativa → :

Cresterea consumului de oxigen → tahicardie

Cresterea metabolismului

Simptomatologie :

Iritatia mucoasei gastrice → greata, varsaturi, hematemeza

Tulburari:

Echilibrul acido-bazic

Echilibrul hidro-electrolitic

De ritm (hKaliemie)

Blocheaza sinteza factorilor de coagulare dependenti de vitamina K

Pe endoteliul capilar → EPA necardiogen

Tratament :

Stabilizare :

Rehidratare → glucoza 5 % , K 10 mEq /l (acidoza poate masca scaderea K-ului)

Corectare pH → NaHCO₃

EPA necardiogen → O₂, IOT, PEEP

Tetanie : gluconat de Ca ( 5-10 ml i.v.)

Hipoglicemie : 50 ml 50 % glucoza

Convulsii → diazepam 5 mg i.v., evaluarea necesitatilor de hemodializa

Intoxicatia cu NH₃

Substanta gazoasa, alcalin , iritant, miros caracteristic

Mecanism :

E foarte liposolubil

Efecte iritante alcaline → necroza de lichefactie la concentratii inalte

Simptomatologie:

30 ppm → detectabil olfactiv

50 ppm → iritatie oculara, nazala

> 1000 ppm → disfunctie pulmonara severa

1500 ppm → moarte

Expunere moderata:

Cefalee

Tuse

Bronhospasm

Greata

Voma

Durere faringiana, retrosternala

Conjunctivita

Sever:

Laringospasm

Simptomatologie de obstructie a cailor aeriene superioare

Edem pulmonar

Dupa expunere la concentratii mari :

Se mentine obstructia cailor aeriene

Bronhospasm

Obstructie bronsiolara

Tratament :

Evacuare din mediu

Decontaminare piele, ochi → solutie salina izotona sau apa

Administrare O₂ nemodificat

IOT, PEEP

Bronhodilatatoare

Antibioterapie

Corticoizi sistemic → controversat